O retinoblastoma é um tumor maligno originário de células da retina, que é a parte do olho responsável pela visão. Pode estar presente  já ao nascimento ou aparecer até os cinco anos de idade. É o tumor maligno ocular  mais  freqüente  da infância e corresponde a 2 a 4 % de todos os tumores malignos pediátricos.  A maioria dos casos é diagnosticada em crianças menores de 2 anos de idade, sendo raro em crianças acima de 6 anos de idade. O retinoblastoma pode ser classificado em esporádico ou hereditário. A forma esporádica ou não hereditária (60 a 70% dos casos) é fruto de mutação aleatória (ao acaso) do gene RB1 em uma única célula da retina e não é transmitida pelos pais. Na maioria das vezes, o tumor é unilateral (afeta um olho apenas) . Já na forma hereditária, a mutação do gene ocorre em todas as células do corpo, incluindo os gametas e por isso, pode ser transmitida de geração a geração. Nesse caso, o tumor geralmente é bilateral  (os dois olhos são afetados) em cerca de 25% dos casos, mas pode ser unilateral (15% dos casos).

Fatores de risco

Hereditariedade – O retinoblastoma hereditário é fruto da mutação do gene RB1 que pode ter sido herdada de um dos pais ou pode ter ocorrido no óvulo ou espermatozoide antes ou logo após a concepção. Esta mutação está presente em todas as células do corpo. Essas crianças costumam desenvolver o retinoblastoma em ambos os olhos e têm 50% de chance de passá-la para seus filhos.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas do retinoblastoma dependem de seu tamanho e localização. O principal sintoma é a leucocoria (reflexo branco na pupila), vulgarmente conhecido como reflexo do olho de gato. Esse sinal muitas vezes só pode ser notado em algumas posições do olhar, à luz artificial quando a pupila estiver dilatada ou em fotos quando a luz do flash bate sobre os olhos. Outros sinais e sintomas do retinoblastoma que podem acometer somente um ou os dois olhos são: estrabismo (olhar vesgo) ; fotofobia (sensibilidade exagerada à luz) ; dificuldade visual ; aparência anormal do olho ; inflamações ; conjuntivite e glaucoma (doença que atinge o nervo óptico). Quando o retinoblastoma encontra-se em um estado mais avançado, os sinais e sintomas dependem dos locais afetados. Pode se manifestar como tumor na órbita e proptose (globo ocular deslocado para fora). O acometimento do sistema nervoso central pode causar dor de cabeça e vômito, assim como o acometimento dos ossos podem causar dor no local.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo exame oftalmoscópico indireto (fundo de olho sob anestesia geral). Exames de imagem como tomografia ou ressonância de crânio e órbita, são indicados para confirmação diagnóstica e avaliação da extensão do tumor. O diagnóstico histológico é confirmado após a enucleação (retirada do globo ocular) que é indicada como tratamento em alguns casos.

Tratamento

O tratamento do retinoblastoma é programado de acordo com a extensão da doença, se o tumor está apenas dentro do olho (intraocular) ou atingindo nervo óptico, se acomete apenas um ou dois olhos, assim como se apresenta metástases ou não. As modalidades terapêuticas disponíveis para o tratamento deste tipo de tumor são: enucleação, termoterapia transpupilar (conhecida como TTT, é uma radiação infravermelha que provoca a hipertermia do tecido do tumor), crioterapia (substâncias que rebaixam a temperatura do tecido), laser, braquiterapia (terapia aproximação ou inserção da fonte de radiação no paciente), radioterapia externa, quimioterapia sistêmica, e atualmente quimioterapia intra-arterial em alguns casos. Os objetivos do tratamento dos pacientes com retinoblastoma é preservar a vida e visão do paciente.

Taxas de cura

A taxa de sobrevida tem aumentado gradativamente, sendo a sobrevida global para os tumores intraoculares em torno de 90-95% em cinco anos. O prognóstico de pacientes com doença extraocular, no entanto, permanece pobre, girando em torno de 44% em países em desenvolvimento.

Como prevenir este tipo de câncer

Alguns casos de retinoblastoma são hereditários, então adultos que tiveram retinoblastoma quando crianças devem considerar o aconselhamento genético antes de terem filhos, para compreenderem os riscos para seus filhos e, talvez, explorar as formas de evitar isso.

Se uma opção preventiva não é usada, as crianças nascidas em uma família com histórico de retinoblastoma devem ser rastreadas para esse tipo de câncer desde o nascimento, pois a detecção precoce desse tipo de câncer aumenta significativamente as chances de sucesso do tratamento.

As leucemias são um tipo de câncer que acomete as células da medula óssea e, consequentemente, as células do sangue. São as neoplasias mais incidentes na infância, correspondendo a 30% de todos os casos de câncer diagnosticados na faixa etária infantojuvenil. As leucemias podem ser divididas em agudas e crônicas, sendo as mais comuns leucemias linfoblásticas agudas e leucemias mieloides agudas.

Fatores de Risco

Na grande maioria dos casos a sua causa permanece desconhecida; porém alguns fatores genéticos podem aumentar seu risco, como a síndrome de Bloom, ataxia teleangiectasia, síndrome de Shwachman-Diamond, neurofibromatose tipo I e síndrome de Down.

Sinais e sintomas

Os sintomas são bastante variáveis, o que constitui um grande desafio diagnóstico. Dentre os principais sintomas estão febre, sangramentos, hematomas, dor articular ou dor em membros, adenomegalia (aumento dos gânglios), aumento do volume abdominal secundário à hepatomegalia e/ou esplenomegalia (aumento de fígado e/ou baço), entre outros.

Diagnóstico

Alguns exames serão necessários para o diagnóstico da leucemia, sendo o mais simples o hemograma completo que avalia a contagem dos glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas e também o seu aspecto.

A análise citogenética do sangue ou da medula óssea investiga alterações nos cromossomos que podem ajudar no diagnóstico do tipo de leucemia e no planejamento do tratamento. Também é feito outro exame chamado imunofenotipagem que utiliza anticorpos para identificar os marcadores presentes na superfície das células da leucemia e que também ajudam a definir o tipo de leucemia.

Dependendo do tipo da leucemia também pode ser necessária a coleta de líquor, líquido que fica ao redor da medula espinhal e que é colhido por punção com uma agulha introduzida no canal da coluna vertebral. Esse exame é importante para avaliar se a doença se espalhou para o sistema nervoso da criança.

Tratamento

Desde a década de 1970, grupos cooperativos de todo o mundo têm se empenhado em buscar o melhor tratamento para as leucemias, visando aumentar as taxas de cura e reduzir os efeitos tardios do tratamento oncológico. Desta forma, a leucemia linfoblástica aguda (LLA) que possuía menos de 10% de taxa de sobrevida na década de 1960, possui hoje taxa acima de 90%. O tratamento é feito com quimioterapia administrada de diversas maneiras (intravenosa, oral, intramuscular, subcutânea ou intratecal) e a duração do tratamento dependerá do subtipo da leucemia. O transplante de medula óssea não é necessário na maioria dos casos, sendo reservado para alguns específicos.

No Hospital de Amor Infantojuvenil o tratamento das leucemias é feito em setor específico, e conta com equipe especializada em onco-hematologia pediátrica, a qual participa de grupos nacionais e internacionais, especializados no manejo diagnóstico e de tratamento de neoplasias hematológicas. Além disso, o Hospital conta também com setor de hospitalização separado para pacientes hematológicos, dispondo de ambiente protetor e reduzindo riscos de doenças infecciosas que são importantes causas do aumento da morbimortalidade nesta população.

Os linfomas são um grupo de neoplasia que podem ser divididos em dois grandes grupos, os Linfomas de Hodgkin e os Linfomas não-Hodgkin. Sua origem, evolução clínica e tratamento são bastante distintos e desta forma devem ser entendidos separadamente.

Linfoma de Hodgkin (LH)

O LH é uma doença descrita desde 1832 por Thomas Hodgkin, e durante muitos anos houve discussão se sua causa seria neoplásica, infecciosa ou autoimune. Sabe-se hoje que o LH é uma neoplasia maligna e que em até 50% dos casos pode estar associado a infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr. É a principal causa de câncer em adolescentes entre 15 a 19 anos.

O sintoma mais comum é a adenomegalia cervical (ou ainda, aumento do volume de gânglio na região do pescoço). Pode apresentar também aumento de gânglios no mediastino, e com isso causar tosse seca ou dificuldade para respirar. Outros sintomas como febre, perda de peso e sudorese noturna podem também estar presentes, bem como prurido. O diagnóstico do LH deve ser feito através de biópsia, uma vez que a punção por agulha pode não fornecer material suficiente para um diagnóstico adequado. Além disso, no Hospital de Amor Infantojuvenil realizamos de rotina a tomografia por emissão de pósitrons e a tomografia computadorizada (PET-CT), exames “padrão-ouro” para o estadiamento e seguimento desses casos.

O tratamento consiste em quimioterapia endovenosa e, em alguns casos, radioterapia. As taxas de cura do LH chegam a 98%. Apesar das altas taxas de cura, o tratamento oncológico pode levar a efeitos tardios que prejudicam a funcionalidade e independência do sobrevivente; o estudo continuado desta patologia é de grande importância e por isso, o Hospital de Amor Infantojuvenil participa de grupos de estudos internacionais para o tratamento de Linfoma de Hodgkin, na busca de melhores opções de tratamento.

Linfoma não-Hodgkin (LNH)

Os linfomas não-Hodgkin são um grupo de neoplasias com mais de 60 subtipos. Possuem amplo espectro de apresentação, com subtipos de evolução indolente até altamente agressivos. Na faixa etária infantojuvenil, os subtipos mais comuns são Linfoma Burkitt, Linfoma Linfoblástico, Linfoma difuso de grandes células B, Linfoma anaplásico e Linfoma de células B primário de mediastino. Todos estes compreendem neoplasias malignas muito agressivas, que necessitam cursos intensivos de quimioterapia e as taxas de cura variam de acordo com cada subtipo. Dentre eles, o mais comum na pediatria é o Linfoma Burkitt (LB).

O LB está associado à infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr, na maioria dos casos. É classificado entre os subtipos endêmico, esporádico e aqueles associados à imunodeficiência; o mais comum em nosso meio é o subtipo esporádico. Neste caso, o abdome é o local mais frequentemente acometido, com maior incidência entre meninos com 5 a 10 anos de idade. Sintomas comuns são dor, distensão abdominal, náuseas, vômitos, sangramento intestinal e, raramente, perfuração intestinal. Até 30% das crianças possuem massa palpável na região abdominal e sua apresentação clínica aguda pode ser confundida com apendicite. O tratamento consiste em quimioterapia de alta intensidade.

Historicamente, o LNH na faixa etária pediátrica tem curso agressivo e o tratamento assertivo e imediato muda as chances de cura. Nas últimas décadas a melhora da sobrevida tem sido associada aos regimes de tratamento e ao suporte eficaz das suas complicações. O Hospital de Amor Infantojuvenil possui Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Oncológica especializada no tratamento das emergências oncológicas comuns a esse grupo, bem como no tratamento das complicações (potencialmente fatais) que podem ocorrer durante os ciclos de quimioterapia. Além disso, possui equipe multidisciplinar que atua ativamente desde o diagnóstico, visando reduzir os efeitos que a quimioterapia de alta intensidade possa produzir e estimulando a reabilitação nutricional e física. Essas medidas invariavelmente aumentam as taxas de sobrevida dos portadores de LNH.

Os tumores abdominais podem acometer crianças e adolescentes e serem causados por neoplasias de fígado, rim, sarcomas de partes moles, tumores de células germinativas, neuroblastoma, entre outros. Os sintomas são variáveis e a criança pode aprsentar dor e aumento do volume do abdome, sangue na urina, perda de peso, febre inexplicável, queda do estado geral e dor no corpo.

O neuroblastoma é o câncer que acomete as células do sistema nervoso periférico e pode formar tumorações em diversos locais do corpo, com a localização mais comum sendo na glândula adrenal (glândula que fica localizada acima do rim). As crianças podem ter febre, irritabilidade, palidez, perda de peso, cansaço, aumento do volume abdominal e equimose periorbitária (olho roxo). Geralmente acomete crianças menores de 5 anos e o quadro clínico pode variar de doença de baixo risco, em que não é necessário tratamento a doença  avançada e metastática, em que é necessário um tratamento muito intensivo, com cirurgia, quimioterapia, radioterapia, transplante de medula óssea e imunoterapia.

O tumor de Wilms é o tumor do rim mais comum na infância, acometendo principalmente crianças pequenas. Os pacientes podem apresentar desde um tumor abdominal assintomático, ao aumento perceptível do volume abdominal, dor, hematúria (sangue na urina) e pressão alta. Na maioria dos casos os familiares notam uma tumoração (caroço) no abdome durante o cuidado da criança (banho, troca de fralda). A ultrassonografia abdominal é capaz de identificar a massa renal, sendo depois complementada com outros exames. O tratamento é variável, incluindo cirurgia para retirada do tumor (frequentemente retirando o rim acometido), quimioterapia e radioterapia.

O principal câncer pediátrico de fígado é o hepatoblastoma, que afeta principalmente bebês e crianças até os 3 anos. Nesses casos, a criança pode ter dor abdominal, tumor e inchaço na barriga, febre, perda de peso, vômitos e icterícia (pele amarelada). O tratamento compreende cirurgia e quimioterapia. Em alguns casos, quando o tumor é muito extenso, pode ser necessário transplante de fígado como parte do tratamento.

O carcinoma de adrenal ocorre na glândula adrenal (supra renal). Esta glândula produz hormônios que ajudam no metabolismo, na pressão arterial, no desenvolvimento hormonal, entre outros. Sendo assim, além dos sintomas abdominais, a criança pode apresentar sinais de excesso de hormônio (virilização), como aumentos de pelos faciais, presença de pelos pubianos, acne, engrossamento da voz e aumento do clitóris. É um tumor raro em crianças e pode estar associado a alterações genéticas de predisposição ao câncer. O tratamento depende do estadiamento da doença e geralmente envolve cirurgia e/ou quimioterapia.  

Sintomas

Os tumores primitivos ósseos são responsáveis por 5% das neoplasias que incidem na faixa etária entre zero e 21 anos, sendo o terceiro grupo mais frequente nos adolescentes.

O Osteossarcoma e os tumores da família Ewing são os tumores ósseos malignos primários mais frequentes.  As queixas principais de ambos são aumento de volume, dor e calor no local acometido. O paciente com tumor de Ewing pode apresentar também febre.

A queixa inicial desses pacientes com tumor ósseo é confundida, muitas vezes, com traumas, infecções ósseas ou de partes moles, provocando atraso no diagnóstico e interferindo no prognóstico.

Diagnóstico

O estudo radiológico após suspeita clínica se impõe, sendo o Raio X simples da área comprometida muitas vezes sugestivo de processo neoplásico.

Exames radiológicos adicionais, como tomografia, ressonância magnética e cintilografia óssea, são necessários para uma boa avaliação da extensão do tumor, presença de metástases e diagnósticos diferenciais como osteomielite, cistos ósseos, linfoma ósseo, condrossarcoma, entre outros.

Os tumores ósseos podem se disseminar para os pulmões e outros ossos, sendo então documentados pela tomografia computadorizada de tórax e pela cintilografia do esqueleto.

O tumor de Ewing, ocasionalmente, se dissemina para linfonodos, e invade a medula óssea, o que geralmente não ocorre com o osteossarcoma.

O diagnóstico de tumor ósseo maligno deve ser sempre confirmado pela biópsia óssea e pelo exame anátomo-patológico com a utilização da imuno-histoquímica.

A biópsia, quando possível, deve ser feita por agulha tipo tru cut ou por pequena incisão para evitar a disseminação local do tumor.

Tratamento

As últimas décadas documentaram um enorme progresso no tratamento dos tumores ósseos. A associação de quimioterapia, cirurgia e/ou radioterapia (Ewing) oferece chances de cura de 60% a 70% dos pacientes não metastáticos com tumores primários de extremidade e com 70% de conservação dos membros comprometidos.

O ostessarcoma, em cerca de 20% dos casos, apresenta-se com nódulos pulmonares metastáticos ao diagnóstico, o que confere característica de pior prognóstico. As lesões de grande volume (maiores do que 15 cm de diâmetro) são frequentes e responsáveis por taxas de sobrevida inferiores a 30%.

Após a biópsia e a confirmação anátomo-patológica do diagnóstico, inicia-se o tratamento quimioterápico. Usualmente, com a quimioterapia pré-operatória ocorre resposta tumoral favorável, o que facilita a indicação da cirurgia com técnica de conservação do membro, utilizando-se endoprótese ou enxerto ósseo fixado por placa metálica. Alguns pacientes com tumores avançados necessitam de amputação para o controle local (30% dos casos).

Depois da cirurgia completa-se o tratamento quimioterápico. Em geral, a radioterapia não é utilizada no tratamento do osteossarcoma.

Para o tumor de Ewing, a resposta à quimioterapia tem sido muito efetiva. Com combinação adequada dos medicamentos protege-se o organismo da doença sistêmica e promove-se a diminuição do tumor primário.

Sempre que a cirurgia for possível de ser indicada, sem prejuízo para a função, ela deve ser a preferida. Completa-se a seguir o tratamento quimioterápico.

O diagnóstico inicial rápido, associado à realização de biópsia óssea com a técnica adequada, favorece em muito as chances de cura e de oferecer procedimentos que permitam a preservação da função dos membros e a qualidade de vida.

O Centro de Transplante de Medula Óssea Pediátrico é uma referência no atendimento a crianças e adolescentes de todo o Brasil. Com uma estrutura moderna e acolhedora, o centro foi projetado para proporcionar o melhor cuidado possível aos pacientes e suas famílias, oferecendo uma infraestrutura completa que inclui quartos individuais para os acompanhantes, leitos especializados, e um sistema avançado de filtragem de ar para garantir um ambiente seguro e confortável. Este centro é um marco para o tratamento de doenças hematológicas graves, como as síndromes mielodisplásicas e a leucemia mielomonocítica juvenil. Reduzindo significativamente o tempo de espera para o procedimento, o que pode fazer a diferença para a vida de muitos pacientes.

Além da infraestrutura física, o centro conta com o apoio de tecnologias inovadoras, como o “Play TMO”, um aplicativo desenvolvido para ajudar pacientes e familiares a entenderem cada etapa do processo de transplante de medula óssea. Essa ferramenta educativa é fundamental para diminuir a ansiedade e esclarecer dúvidas, proporcionando um acompanhamento mais próximo e informativo durante todo o tratamento. Para saber mais, acesse: https://play.tmo.hospitaldeamor.com.br

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